防沉迷认证申请表-副本.doc

《WOT·坦克世界》客服中心
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防沉迷认证申请表真实姓名李镇君联系电话[phone]:；8263618帐号ttff369游戏大区及服务器电信南方一区注册邮箱[e-mail]注册帐号身份证号码510302199310261514密保信息（曾绑定过何种密保）邮箱密保□手机密保□密保卡□手机账号锁□未绑定所有服务器下的角色名称
（帐号下所有服务器下的角色名称，等级，职业，装备属性）角色名前still-alive；等级无；职业无；装备：Mars鼠式，猎虎，
Is-4，Is-8，M4谢尔曼等等充值记录
（如有充值请提供近期充值记录，如时间金额充值方式等，越详细越好）

请附上
您的身份证正反面复印件

再次重复您的帐号______ttff36_________本人已阅读并同意接受以下协议
本申请表全部内容均真实无误，若有不实之处，本人愿承担因此所产生的一切后果及相关责任。
本人授权空中大承I-Game游戏客服中心按上述要求操作。

申请人手写签名：申请日期（年/月/日）：2012/7/619:00申请人下载本表后，请在规定位置粘贴清晰、有效的身份证影印件，并手工签署申请人亲笔签名和日期。温馨提示：任何非手工签署亲笔签名的申请件将视为无效，有可能导致您的服务申请无法进行受理。客服电话：[phone]客服传真[phone]