董新舒论直肠癌根治手术四原则.ppt

论直肠癌根治手术四原则因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，对其中的一些热点问题学者们尚未取得共识。本报告的目的在于就其中的几个热点问题谈自己的观点，与同道们进行讨论，以便规范直肠癌的外科治疗，提高疗效。直肠癌根治手术应遵循的原则足够充分的原发灶切除直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。我院曾对27例侵犯其它器官的直肠癌进行了全盆腔器官切除术，5年生存率达40.9%理想的保肛手术肿瘤远端肠管切除的长度影响复发的主要因素我院直肠癌壁内逆向浸润研究结果直肠癌壁内逆向浸润的研究我院曾对207例术后局部复发者的复发形式进行过观察，有71例因下切端肠管切除不足造成吻合口复发。合理的淋巴结清扫直肠癌扩散转移直肠壁外淋巴引流的研究直肠癌淋巴转移规律的研究我院的研究结果（近3000例）肿瘤周径总数淋巴结阴性淋巴结阳性阳性百分比（cm）（%）~31410428.6~426141246.2~533171648.5>527121555.6肿瘤类型总数淋巴结阴性淋巴结阳性阳性百分比（%）局限型51361529.4浸润型49173265.3组织类型总数淋巴结阴性淋巴结阳性阳性百分比高分化腺癌151416.7中分化腺癌49311836.7低分化腺癌1321184.6粘液腺癌2251777.3侵犯深度总数淋巴结阴性淋巴结阳性阳性百分比浅肌层101000深肌层40291127.5浆膜层50143672.05年10年一般根治术54/103(52.4)16/55(29.1)扩大根治术63/73(86.3)5/9(55.6)5年10年一般根治术32/71(45.1)12/43(27.9)扩大根治术25/42(59.5)3/1(33.3)5年10年一般根治术38/115(33.0)12/60(20.0)扩大根治术48/85(56.5)2/5(40.0)5年10年一般根治术124/289(42.9)38/58(24.1)扩大根治术136/200(68.0)8/17(47.0)侧方清扫的意义我院研究结果总例数转移例数转移率（%）返折上18421.1返折下3595013.9合计543529.6总例数转移例数转移率（%）高中分化腺癌432286.50粘液低分化腺癌1112421.6合计543529.6总例数转移例数转移率（%）浆膜（-）172116.4浆膜（+）3714111.1合计543529.61年3年5年总例数525252生存例数483525生存率（%）92.367.348.1直肠癌淋巴转移的研究扩大淋巴结清扫的担心所以扩大根治术直肠系膜全切除（TME）TME并非保肛手术，仅为手术时必须遵循的原则Thesurgeonhadtobalancethedesirabilityofmuralclearancebeyondthetumoragainstvalueofleavingasmallrectalreservoirwhichwouldundoubtedlycontributetosubsequentfunction.外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡，因后者无疑涉及到术后的功能。Weusuallyjudgeditsafetoleave2-4cmofrectalstumpabovethelevatorssothatmostoftheanastomoseslayat5-8cmfromtheanalverge.我们通常判断提肛肌上方保留2-4cm的直肠残端是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为5-8cm。10余年前TME引入我国我国TME研究的现状Heald观点的变化TME的局限性壁内逆向浸润距离多在1cm以内切除3cm得不偿失第三站淋巴转移率仅为10%清扫意义何在直肠系膜中4cm以内存在微转移多数在几厘米之内TME是否金标准，新理论TME三要点TME的研究保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍扩大根治术的开展，生存率有所提高。由于手术范围扩大造成盆腔植物神经损伤，导致排尿及性功能障碍的发生率增高：排尿66%74%勃起60%66%射精90%95%我院开展保留神经手术136例的结果保留神经直肠癌根治术的适应症保留神经的研究小结