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护理查房

第一篇：护理查房九月份护理查房病史简介：患者刘二兰，女，44岁，以“活动后心悸、气促余年，加剧3个月”为主诉于8月17日10时入院，既往有癫痫史，药物治疗后5年未发作，曾就诊三明市第一医院，彩超示：风心：二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣反流（+++）,主动脉瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄。转诊我院时入院体检：T36.9℃，P67次／分，R20次／分，BP117／50mmHg,入院诊断：1.风湿性联合心脏瓣膜病：1）二尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全；2）主动脉瓣轻度狭窄并重度关闭不全；3）心功能Ⅲ级；2.癫痫治疗后。入院后予利尿、强心、营养心肌、青霉素抗风湿等治疗。9月1日患者在体外循环麻醉下行主动脉瓣置换术，术后迁入我科观察治疗，予呼吸机辅助呼吸，术中出现室颤予除颤，置入起搏导线，术中出血较多，查HB65g／L,术后心包纵膈引流管量多，考虑凝血功能异常，有活动性出血，查HB71g／L,予多次输血浆及悬浮红细胞。9月2日00：00患者血压下降至50-60／30-40mmHg,心率进行性升高至156次／分，予多巴胺、去甲肾上腺素、扩容、补液、利尿等治疗后血压无明显回升，考虑心包填塞可能，取得家属同意后，在全麻下行“床边开胸术”，术后血压回升至90／50mmHg,心率下降至110次／分。术后第一天，HB124g／L,PT17s,APTT39.7s,予当晚拔除气管插管，术后第二天，氧分压120mmHg,氧合指数300mmHg，Lac(乳酸)4.06mmol/L,INR(国际标准化比例)1.36,ALB(白蛋白)37.1g／L,CRP253mg／L,肝肾功未见异常，血象及CRP偏高，迁胸科继续治疗。护理诊断：1.心输出量减少、组织灌注量减少与心脏瓣膜病变、大量失血、心包填塞有关2.清理呼吸道无效、低效型呼吸型态与手术、麻醉及使用呼吸机有关3.疼痛与手术切口有关4.水、电解质酸碱平衡紊乱与心功能改变及体外循环有关5.活动无耐力与慢性心功能改变有关6.自理能力下降与各种管道、使用呼吸机、限制活动有关7.并发症:出血、体液不足、心律失常8.潜在并发症:感染、心衰、栓塞、与手术、有创穿刺、人工气道的建立、引流管放置及免疫力、心功能低下、术后抗凝不当有关9.焦虑、恐惧、知识缺乏与不了解手术情况，害怕手术不成功有关护理措施：1、迅速建立至少两条静脉通道，保持输液通畅，遵医嘱给予各种急救药物，补液、输血补充血容量。心功能差时注意输液速度.2、监测并记录患者的意识状态、生命体征、CVP、ACT、血气分析结果等,体外循环术后患者注意保暖.3、心包、纵隔引流管的护理：①保持引流管通畅，妥善固定好各种管道，以防管道脱出、打折、受压，隔15－30分钟挤压1次②每小时记录引流量、色与性质的变化③术后小儿血性引流量>100ml/h，成人>200ml/h,持续3小时,或每小时>300ml,引流液呈鲜红色；有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理。④密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸4、维持良好的呼吸功能，及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，根据动脉血气及病人心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管，拔管后协助病人排痰、翻身拍背，按时做雾化吸入，指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰方法。观察病人的呼吸变化。5、患者疼痛时，安慰病人，解除紧张不安情绪，必要时遵医嘱给予止痛剂。6、监测病人每小时尿量，根据病人情况抽血化验及做血气分析，使术后体液和电解质维持平衡或失衡得到及时纠正。7、根据病情鼓励患者尽早下床活动,卧床患者需做好皮肤护理,并指导患者床上肢体活动.8、用药护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩张血管、调节血压、抗心律失常等治疗，做好血管活性药物的维护.准确无误给予使用抗凝药物,如:阿斯匹林,华法令等,预防血栓形成,选用有效的抗生素,预防感染.9、拔管后给予高蛋白、高热量,高维生素、低盐饮食,少量多餐,不宜多饮水。10、给患者提供安静舒适的休息环境，保证病人充足的睡眠，做好患者心理护理，患者清醒后，告知手术已完成，增强其自信心，给予精神及心理支持，让患者更好的接受治疗。并协助病人做好生活护理.11、健康指导：术后PT维持在正常值的1.5-2倍,机械瓣膜应终身抗凝,人造生物瓣膜置换术后无房颤者抗凝治疗3个月，有房颤者6个月。出院后定期检查凝血酶原时间，避免外伤、注意有无出血倾向，避免使用影响抗凝效果的食物与药物。如维生素K，双香豆素，鱼精蛋白，安络血，血凝酶等。注意防寒保暖，防止感冒。链接相关知识：（一）体外循环：体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧和和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体