抵抗肥胖高血压的治疗进展.pptx

会计学ACE=血管紧张素转换酶;
ACTH=促肾上腺皮质激素;
Aldo=醛固酮;
AngI=血管紧张素I;
AngII=血管紧张素II;
ASCVD=动脉粥样硬化性心血管病;
AT1=血管紧张素1型受体;
AT2=血管紧张素2型受体;
CAD=冠心病;
CHF=充血性心衰;
CRH=促肾腺皮质释放激素;
LVH=左室肥大;
MR=盐皮质激素受体;
SNS=交感神经系统Refractoryhypertension
Resistanthypertension在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%～20%。
中国高血压防治指南2010老年
高基线血压
肥胖
饮食盐摄入过多
慢性肾病
糖尿病
左室肥大
女性对45125例病人的横断面研究发现，与体重正常的人相比，BMI≥40kg/m2的病人，不仅高血压的患病率更高，而且需要用4种降压药的比例为5.3倍，需要三种药物的比例为3.2倍。
中国高血压防治指南2010（1）判断是否为假性难治性高血压：
常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；
单纯性诊室（白大衣）高血压。
结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：
用药的原因——如患者顺从性差、降压药物选择使用不当、以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；
未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；
容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；
以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。
排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。常见    
阻塞性睡眠呼吸暂停    
肾实质性病变    
原发性醛固酮增多症    
肾动脉狭窄
不常见    
嗜铬细胞瘤    
库欣氏综合征
甲状旁腺功能亢进
主动脉缩窄
颅内肿瘤   
   促成因素容量扩张
钠摄入过多继发于CKD的容量潴留
利尿治疗不足肥胖
外源性物质非甾体类抗炎药
口服避孕药酒精摄入过多
肾上腺皮质激素类蛋白同化甾类
拟交感神经药咖啡因
环孢素促红细胞生成素
化疗药抗抑郁药在NHANESIII的一项分析中，接受高血压治疗的人群仅有53%血压能控制到＜140/90mmHg。
血压仍未控制者常常是因为SBP持续升高。一些一些但如病人有长期严重的高血压病史，伴有多种其它心血管危险因素如肥胖、睡眠呼吸暂停、糖尿病和慢性肾病时，心血管病风险无疑会增高。评估和处理抵抗性高血压的医师指南评估和处理抵抗性高血压的医师指南评估和处理抵抗性高血压的医师指南人群研究表明三分之二的高血压患病可归因于超重或肥胖。
美国第三次健康和营养调查中，BMI和年龄标化的高血压患病率，BMI＜25kg/m2组为14%，而在BMI≥30kg/m2人群中约为40%。脂肪组织局部可产生RAAS的所有成分，在肥胖-高血压的发生中起着自分泌、旁分泌或内分泌作用。AII通过其对糖代谢的影响还可引起胰岛素抵抗的发生。
组织水平RAAS的激活可引起血管炎症和纤维化，这些改变最终可引起血管粥样硬化和器官衰竭。

ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly常伴有2型糖尿病和血脂异常。
与左室肥厚、微量白蛋白尿和肾脏高滤过等危险因素相关。
肥胖还是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）最重要的危险因素；除了肥胖本身，OSA也可引起高血压的发生和维持。尽管肾小球滤过率增加，也可发生肾钠潴留，表明肾部分小管钠重吸收增加。
这种钠潴留的驱动力是肾脏交感神经张力增高和RAS的激活。
而且，肾脏髓质受过多脂肪组织所压（称之为肾脂肪变性，类似于肝脂肪变性），也可促进钠潴留。在代谢综合征个体明显升高
已确立了腰围与血浆醛固酮之间的明确关系
肥胖个体减轻体重可使血浆醛固酮水平降低，这为脂肪组织对肾上腺醛固酮产生的刺激作用提供了进一步的证据。50多前醛固酮被Simpson和Tait分离出来并加以描述。
是由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素。
1960年代对蟾蜍膀胱模型做的经典试验显示，钠钾离子流入的改变在应用醛固酮后并不立即发生。这种延迟是由于醛固酮与细胞液的盐皮质受体结合，转移到细胞核与DNA相互反应，最后进行基因组转录和效应蛋白的翻译。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管，促进氢离子的排泄，酸化尿液。
细胞外液容量↓→肾小球旁细胞分泌肾素↑→激活RAAS→醛固酮分泌↑→肾脏重吸收钠↑→水重吸收↑→细胞外液