医疗保险政策及相干营业演示文稿.ppt

医疗保险政策及相关业务市医保中心基本医疗保险的发展历程：
第一阶段：1994年以前，国家实行公费、劳保医疗制度。
第二阶段：1994年至2002年，医疗保险制度改革试点，探索建立社会共济的医疗保险制度。
第三阶段：2003年至2010年逐步建立全民医保体系。
医疗保障体系制度设计:建立多层次医疗保障体系.即城乡社会医疗救助体系（托底）；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三张网为主体；公务员医疗补助、企业补充医疗保险、特殊人群医疗照顾、商业保险为补充。
随着医疗保障体系的的不断建立和完善，医疗保障水平不断提高，主要表现在：筹资水平和待遇水平不断提高；医保基金筹资水平随同工资增长稳步提高，国家财政补助逐年增加；住院起付线逐步下降，报销比例不断
提高，最高支付限额大幅度上调，报销目录不断扩大。
医疗保险特点:
1、与养老保险一样，冠有“基本”表述
2、医疗保险实行现收现付，不要求过多积累
3、风险发生和不确定性覆盖整个过程（更强调公平和共济，人人帮我、我帮人人）
4、通过医疗服务给予补偿，不以现金方式补偿
5、医疗服务提供方使用医保基金，管理难度大
6、基金以收定支，通过预算实现收支平衡
7、医疗费用要求及时结算，对服务的要求更高
医疗保险原则：广覆盖、保基本、多层次、可持续。社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
基本医疗保险制度的框架结构：三种医疗保险制度即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度。

一、基本医疗保险政策
（一）城镇职工基本医疗保险政策
1、参保范围：职工应该参加职工基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
缴费费率：10%+2%（职工医保由用人单位和个人按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，个人参保的由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费）上述是社会保险法第23条内容（本条是关于职工基本医疗保险参保适用范围和缴费的法律规定）。
缴费基数：按照国家统计局规定的工资总额统计口径标准作为缴费基数。工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。它包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
2、划入个人账户比例：职工45岁以下划入本人缴费基数的4%、45岁以上划入本人缴费基数的5%；退休人员划入其养老金的6%。参保范围的强制性与非强制性：单位属于强制性参保范围，灵活就业人员属于非强制性参保范围。
参保职工的覆盖范围：单位、单位人、个体人员。
缴费方式与划分：个人部分由单位代扣代缴、个人账户的划分按年龄划分，所缴纳的医保基金划入个人账户后剩余部分进入统筹基金管理。
关于个人账户的问题：属于个人所有，按规定使用。
第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从各失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。（本条是关于失业人员享受基本医疗保险待遇的规定，是对第二十三条的补充和完善）
将失业期间申领医疗补助金调整为帮助缴纳职工医疗保险费，享受职工基本医疗保险规定的待遇。失业后可续接医疗保险关系。第二十六条职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准按照国家规定执行。（本条是关于医疗保险制度待遇标准的规定）
医疗保险待遇支付标准包括三个目录、起付线、报销比例、封顶线；待遇规定包括职工基本医疗保险的待遇规定、城镇居民基本医疗保险待遇规定、新型农村合作医疗待遇规定。职工和居民医疗保险的最高支付限额包括大病补充医疗保险的最高支付额度。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险金中支付。（本条是关于基本医疗保险基金支付制度的规定）。
1、基本医疗保险按照“三个目录”规范基金支付范围：《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。西药品种1226个、中成药1144个、民族药45个；西药甲类药349个、乙类药877个；中成药甲类药154个、乙类药990个。

《诊疗项目目录》明确了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
《医疗服务设施标准》即住院床位费按医院级别确定：一级医院最高支付标准15元/床.日、二级医院最高支付标准20元/床.日、三级医最高支付标准30元/床.日。离休人员50元/床.日。
2、乙类药品和先自负部分费用的诊疗项目的先自负比例：10%。
3、统筹基金支付的起付线和封顶线标准：按医院级别划分支付起付线即第一次住院一级医院400元、二级医院500元、三级医院600元；第二次住院一级医院200元、二级医院300元、三级医院400元。封顶