工伤赔偿申请书模板(标准版).doc

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工伤赔偿申请书模板

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甲方：**单位或个人

乙方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

工伤赔偿申请书模板
申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生身份证号：_____________工作单位：_________________住址：_________________电话：_____________被申请人：_________________地址：_________________法定代表人：______________电话：_____________仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：_________________1.工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元3.一次性就业补助金为：______________月_____元/月=_____元4.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元5.住院伙食补助为：______________天_____元/天=_____元6.住院护理费为：______________天_____元/天=_____元7.停工留薪为：___________________元/月=_____元8.交通费：_________________9.住宿费：_________________10.经济补偿金为：______________月_____元/月=_____元事实与理由：_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为：_________________。_____年_____月_____日_______市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____年_____月_____日_______市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为____级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致______________劳动仲裁委员会申请人：______________________年_____月_____日

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