医疗质量管理考核标准.doc

医疗质量管理目的考核标准（非手术科室100分手术科室120分）项目分值基本规定缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理15分21、科主任负责质量管理与连续改善工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与连续改善工作缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改善力度不够，相同质量问题反复出现无改善扣1分22、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分缺改善工作措施记录每缺一次扣0.5分43、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目有开展新技术、新业务工作培训加5分有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分有代表科室特色及水平的技术项目加5分25、有“三基”培训计划有“三基”培训贯彻记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训贯彻记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分36、临床途径贯彻规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要具体记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分27、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并贯彻1、未准时限规定修订诊疗常规扣0.5分2、未准时限规定制定各种手术操作扣0.5分3、在医疗工作中未贯彻常规发生一次扣1分医疗文书4有运营病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运营病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分医疗文书15分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。5门诊病历书写规范门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分医疗规范20分41、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，防止用药要符合规范缺合理使用抗生素的规范扣1分无用药指征扣1分未按分级原则用药，有越级用药扣1分住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分防止用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分54、严格贯彻临床用血管理制度医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分无合理使用血液和血液制品的督查记录及解决措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分医疗核心制度30分5三级查房制度：严格贯彻查房制度，保证查房次数（住院医师天天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师天天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房次数局限性、查房形式不规范扣1分病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺少指导作用扣1分5疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定期间进行讨论并记录于病历中无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分5会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完毕（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场会诊医师不具有会诊资格，每发现一人次扣3分病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论扣1分讨论时