血栓风险评估量表(caprini和Padua).docx

外科血栓风险评估量表(ｃapｒｉｎi模型)科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:A１每个危险因素１分B每个危险因素2分□年龄40～59岁□年龄60~74岁□计划小手术□大手术(＜６0ｍiｎ)*□近期大手术□腹腔镜手术(>60min)*□肥胖(BMI>３0kｇ/㎡)□关节镜手术(>6０min)＊□卧床得内科患者□既往恶性肿瘤□炎症性肠病史□肥胖(BMＩ>40kg/㎡)□下肢水肿C每个危险因素3分□静脉曲张□年龄≥７５岁□严重得肺部疾病,含肺炎(1个月内)□大手术持续2~3ｈ＊□肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)□肥胖(BMＩ〉５0kg/㎡)□急性心肌梗死(１个月内)□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史□充血性心力衰竭(1个月内)□血栓家族史□败血症(1个月内)□现患恶性肿瘤或化疗□输血(1个月内)□肝素引起得血小板减少□下肢石膏或肢具固定□未列出得先天或后天血栓形成□中心静脉置管□抗心磷脂抗体阳性□其她危险因素□凝血酶原２02１0A阳性□因子Vleideｎ阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高A２仅针对女性(每项１分)D每个危险因素5分□口服避孕药或激素替代治疗□脑卒中(1个月内)□妊娠期或产后(1个月)□急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)□原因不明得死胎史,□选择性下肢关节置换复发性自然流产(≥３次),□髋关节、骨盆或下肢骨折由于毒血症或发育受限原因早产□多发性创伤(1个月内)□大手术(超过3h)*危险因素总分:预防方案(cａpｒｉｎi评分)危险因素总分风险等级DVＴ发生风险预防措施0－1分低危＜10％尽早活动,物理预防()２分中危10-20％抗凝同意书,药物预防或物理预防()3－4分高危20—４０％抗凝同意书,药物预防与物理预防()≥5分极高危40—80％,死亡率1—5%抗凝同意书,药物预防与物理预防()注:①每个危险因素得权重取决于引起血栓事件得可能性、如癌症得评分就是3分,卧床得评分就是１分,前者比后者更易引起血栓、②*只能选择１个手术因素、温馨提示:利伐沙班预防剂量为１0ｍgqd;治疗剂量为前三周1５mｇbid,三周后20mgｑd(与食物同服)至少持续三个月,具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。内科血栓风险评估量表(Padua评估量表)科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:危险因素分数(Padｕa预测评分)活动性癌症ｂ3既往VTE病史(不包含浅表性静脉血栓)３活动减少c3已知得易栓症d3近期(1个月)发生得创伤与／或手术２年龄≥70岁1心衰与/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染与/或风湿性疾病1肥胖(BＭI≥３0kg/㎡)1目前正在接受激素治疗1b患有局部扩散或远处转移与/或在近6个月内接受过放化疗;c卧床至少3天(由于患者活动受限或遵医嘱)ｄ遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白Ｃ(ＰC)、蛋白Ｓ(PS)缺乏症、因子VLeiｄen(fvl)突变、凝血酶原G2０210A突变,抗磷脂综合征危险因素总分:ＶTE风险度Padua评分不采取预防措施ＶTE发生率低度危险<４分0。３0％高度危险≥4分１１％温馨提示:利伐沙班预防剂量为1０ｍgqｄ;治疗剂量为前三周15ｍgbiｄ,三周后2０ｍgqd(与食物同服)至少持续三个月,具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。PTＥ临床可能性评分表(Wells评分)科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:简化Welｌs评分计分ＰＴE/ＤVT病史14周内手术／制动史１活动性肿瘤1HR≥100bpm(心率(次/ｍiｎ)≥10０)１咯血1DＶT症状或体征１其她鉴别诊断得可能性低于PＴE1总分:结果评价临床可能性低度可能性0~1高度可能性≥2PＴＥ临床可能性评分表(Geneva评分)科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:修订版Gｅｎeva评分计分PTＥ/DVT病史1１个月内手术或骨折1活动性肿瘤1心率(次／ｍｉｎ)7５～9４１心率(次／min)≥952咯血1单侧下肢疼痛１下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年龄＞65岁1总分:结果评价临床可能性低度可能性0～2高度可能性≥3温馨提示:利伐沙班预防剂量为10mgqd;治疗剂量为前三周15mgｂid,三周后20mｇqｄ(与食物同服)至少持续三个月,具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。出血风险评分(HAS－BＬED出血风险评分系统)科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:字母代号危险因数计分H(Hypｅrｔｅnｓｉon)高血压＊1A(AｂnｏrmalrenaｌａnｄliverFuｎctiｏn)肝肾功能不全(各1分)＊1或2S(Sｔoｋｅ)卒中史1Ｂ(Bleeｄing)出血史1Ｌ(ＬａｂiｌeINRs)ＩNR值不稳定＊1E(Elderly)高龄(年龄＞６5岁)１Ｄ(Drugsoralｃohｏl)药物或饮酒(各1分)＊1或2总分:高血压:未控制高血压,尤指收缩压>1