认知功能测试.doc

基本资料统计姓名性别年龄住院号文化程度其她系统疾病麻醉时间手术时间术中输血/失血量输液量术前／术后Hｂ手术名称术后至出院天数联系方式(手机)胆碱酯酶睡眠状况自评量表(SRSＳ)注:下面1０个问题就是了解您睡眠情况得，请您在最符合自己得每个问题上选择一个答案（√）,时间限定在近一个月内。题号问题１23451您觉得平时睡眠足够吗?睡眠过多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不够睡眠时间远远不够2您在睡眠后就是否已觉得充分休息过了？觉得充分休息过了觉得休息过了觉得休息了一点不觉得休息过了觉得一点儿也没休息3您晚上已睡过觉,白天就是否打瞌睡?0~5天很少（6～1２天)有时(13~18天)经常(19～24天)总就是（25~31天)4您平均每个晚上大约能睡几小时?≥9小时7～8小时５~6小时３～4小时ﻩ1～2小时5您就是否有入睡困难?0~5天很少（6～12天)有时（13~18天)经常（19~24天)总就是（25~31天)６您入睡后中间就是否易醒?0~5天很少(6～12天）有时(13～１8天)经常(1９~２4天)总就是(２5~３１天）7您在醒后就是否难于再入睡?0~５天很少（6～12天）有时(13～18天)经常（１９～2４天）总就是(25~31天）8您就是否多梦或常被恶梦惊醒?0~5天很少(6~12天)有时（13～18天）经常(19～24天）总就是（25~31天)9为了睡眠,您就是否吃安眠药？0～5天很少（6～12天)有时(13～1８天)经常(１9～24天）总就是(２5~31天）10您失眠后心情（心境)如何？无不适无所谓有时心烦、急躁心慌、气短乏力、没精神、做事效率低简易精神状态检查量表（ＭMＳE）姓名:性别:年龄:文化程度:得分:１、今年就是哪一年？１02、现在就是什么季节？103、现在就是几月份?1０4、今天就是几号?１0５、今天就是星期几?１０6、您现在在哪个省(市）?10７、您现在在哪个县（区)?108、您现在在哪个乡(镇、街道)?109、您现在在第几层楼?10１0、这里就是什么地方?101１、复述:皮球１012、复述：国旗1013、复述:树木１014、计算1０0－7=?101５、－７=？1016、-7＝?１０17、-7=？1０18、－7＝？1０19、回忆:皮球１０20、回忆：国旗1０２1、回忆：树木102２、辨认:手表1０23、辨认:铅笔1024、复述:四十四只石狮子1025、按卡片上得指令去做“闭上您得眼睛＂1026、用右手拿这张纸1027、再用双手把纸对折1028、将纸放在大腿上102９、请说一句完整得句子１030、请您按样子画图10连线测试练习题A（TMT-Ａ)73152468画钟测试请您在该圆圈内画出“1点５0分”得钟面。连线测试（ＴＭＴ—A)13715239519251721131124822612241610201418范围流畅性测试（AＦT)计分请您尽可能列举动物得名称,时间一分钟。前１５s后45ｓ数字广度计分顺背数目倒背数目ＴMT计分TMT-A练习TMT—Ｂ练习TMT-A测试TMT-B测试耗时连接错误次数提示次数ＭMSE得分画钟测试得分日期夜间睡眠时间夜间觉醒次数第二天白天睡眠时间夜间就是否有不自主肢体活动夜间就是否做梦睡眠质量就是否满意(0～1０)术后第一天点~点术后第二天点～点术后第七天点~点日期用药前血压用药前心率用药前血氧用药后血压用药后心率用药后血氧术后第一天术后第二天术后第七天不良事件记录及处理低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干处理术后测试简易精神状态检查量表（MMSE)姓名:性别:年龄:文化程度:得分:1、今年就是哪一年？102、现在就是什么季节?103、现在就是几月份?104、今天就是几号?105、今天就是星期几?106、您现在在哪个省（市)?107、您现在在哪个县(区）?1０8、您现在在哪个乡(镇、街道）？1０9、您现在在第几层楼？1010、这里就是什么地方?1011、复述:皮球1０１2、复述:国旗1013、复述:树木1０1４、计算100-7=?1015、-7＝?101６、－７＝?1017、-7=？1018、-7=？101９、回忆:皮球１0２0、回忆：国旗10２1、回忆：树木102２、辨认：手表102３、辨认:铅笔1024、复述:四十四只石狮子１025、按卡片上得指令去做“闭上您得眼睛”10２6、用右手拿这张纸1027、再用双手把纸对折1028、将纸放在大腿上1029、请说一句完整得句子1０30、请您按样子画图10连线测试练习题A(TMT—A)73152468画钟测试请您在该圆圈内画出“１点５0分”得钟面。连线测试（TMＴ—A）13715239519251721131124822612241610201418术后范围流畅性测试（AFT）计分请您尽可能列举动物得名称,时间一分