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中华联合索赔申请书 ________保险股份有限公司北京分公司：我（司）在贵司承保的险。于________年____月____日发生事故。现我（司）在提出索赔。我司同意以（币种）元（大写：）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。请贵司以进行赔付。开户行：户名：帐号：索赔人：索赔日期：
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