贲门癌伴脓胸吻合口瘘护理查房.ppt

普外科贲门是人或动物消化道的一部分，为食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通过贲门进入胃内。此处的食管下段括约肌能起到收紧胃上口的作用，在胃蠕动过程中防止胃内容物返入食道，从而避免胃酸烧伤食道内壁。贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。（1）髓质型：最常见
（2）蕈伞型
（3）溃疡型
（4）缩窄型：恶性程度最高出血：食管癌、贲门癌患者有时也会呕血或便血，贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命的大出血。
疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性钝疼，表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎，贲门癌的临床表现可引起的疼痛可以发生在上腹部。梗阻：持续吐粘液，粘液积存于食管内可以返流，引起呛咳、吸入性肺炎。
吞咽困难：典型症状，一般出现此症状说明肿瘤已侵及食管周径三分之二以上，常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是进行性加重，呈持续性。脓胸指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性；按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。肺部炎症、肺脓肿或结合空洞直接破溃到胸膜腔。
胸壁、肺或食管的外伤。
纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。
膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。
致病菌经血液循环进入胸膜腔。
医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。脓胸急性期患者呈急性面容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊实，听诊呼吸音明显降低或消失。
脓胸慢性期患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，脊柱向患侧侧弯，气管和纵隔移向患侧，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音明显降低或消失。
合并支气管胸膜瘘，当患者健侧卧位时可出现呛咳加重。病程长久患者可有杵状指（趾）。吻合口瘘是食管贲门癌手术后最常见的严重并发症，也是死亡的主要原因，发生因素很复杂，各种手术方法都不能保证不出现瘘。
近年来随着食管外科手术技术的提高和围手术期处理的经验积累，特别是吻合器械的临床应用，吻合口瘘的发生率和死亡率明显降低。发生吻合口瘘的原因很复杂，有多方面的因素，最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关。以及吻合口局部感染和吻合后张力过大等。
另外值得重视的其他危险因素：
术后频繁剧烈的咳嗽；
大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉。基本情况：

姓名：杨培 籍贯：西藏入院日期：2016-5-09
性别：男年龄：61婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人可靠深度：基本可靠
主诉：反复腹痛1年。现病史
患者入院1年前起，常无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，感恶心、烧心不适，进食后明显，无放射性痛，无呕吐、嗳气、打嗝，无便血、黑便、皮肤巩膜黄染、胸痛、咳嗽，在当地医院行胃镜检查提示：“糜烂性胃炎”，服用“藏药”“西药”治疗，腹痛有所缓解，但症状反复发作，性质同前，现为求进一步治疗入我院我科。患者患病来精神可，食欲睡眠欠佳，二便正常，体重较前下降约5Kg。
既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。T36.5℃P68次/分R20次/分BP114/79mmHg体重68Kg
生命体征平稳，神清，心肺（-），肝颈静脉回流征阴性，余无特殊。
专科检查：
腹部平坦，柔软，剑突下有压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块。肝脾肋下未及，胆囊未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区双肾无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。实验室检查：
随机血糖5.1mmol/L
血常规：红细胞5.66x10^12/L,血红蛋白166g/L,血小板245x10^9/L,白细胞7.78x10^9/L
血生化：ALT8U/LAST14U/L
心肌酶谱：高敏肌钙蛋白19.26pg/ml肌红蛋白26.63ng/ml
凝血、肿瘤标志物未见异常。影像学检查：
胃镜：贲门新生物待查，慢性非萎缩性胃炎。
胸片：左肺下野少许索条样、小结节高密度影，多系纤维化灶、硬结灶。
心脏彩超：左室舒张功能减弱。
CT：胆囊缩小，胃腔充盈不良。
床旁心电图：窦性心律，T波改变初步诊断：
腹痛待诊：
慢性胃炎？？胃溃疡症状体征：吞咽困难，闷胀，呕吐的程度发生及持续时间，疼痛的部位程度发生及持续时间，消瘦，贫血等；
饮食习惯及高危因素：饮食喜好进食速度有无吸烟饮酒史包括地方水土饮食习惯等；
营养状况及心理状态：身高体重皮肤皮下脂肪，患者对疾病手术的认识，心理承受能力等；
完善各项检查：协助完善各项检查并收集阳性指标，判断有无其他系统疾病。术前应准确评估，了解患者及家属对疾病治疗的认识思想状况；
针对性解除思想顾虑，改善精神情绪；
讲解食管贲门癌的相关知识、手术过程术后