风湿科-类风湿关节炎.ppt

风湿性疾病讲授主要内容RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失
RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%
60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）尚不完全清楚
（一）感染因子：
改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达
活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子
分子模拟(molecularmimicry)
（二）遗传倾向
流行病学调查显示有一定的遗传倾向
易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明
与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病
（三）激素机体免疫功能异常
抗原（Ag）进入人体Th细胞活化分泌细胞因子等B细胞活化浆细胞分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物关节炎等炎症病变
抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎
滑膜细胞出现不正常凋亡过程RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）
急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润
慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细
胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和
骨破坏
关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）
内膜增生导致管腔狭窄或堵塞
类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织
关节的构造80%患者35～50岁发病，女:男=3:1
起病缓慢、隐匿，少数急剧
呈慢性病程、反复发作
一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等
关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压
肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀
颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）1.类风湿结节(rheumatoidnodules)
多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动

2.类风湿血管炎
可出现在任何系统。指（趾）、眼、
内脏血管

3.肺损害
•肺间质病变30%
•肺结节样改变
•胸膜炎4.心脏损害
心包炎是最常见的心脏受累表现
5.胃肠道表现
上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤
6.肾损害
本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害7.神经病变
脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起
腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起

8.血液系统病变
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Fetly综合征（Fetlysyndrome）
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等

干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）
约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实验室和其他检查自身抗体检查抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)
抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体
抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)
抗环瓜氨酸肽抗体
(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)
上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断名称阳性率（%）特异性（%）
RF60～7086
AKA44～7390
APF48～6692
AFA47～6993
anti-CCP47～8296

其他免疫学检查关节滑液(synovialfluid)
•正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；
关节有炎症时滑液增多
•正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；
关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，
中性粒细胞占优势，粘度差

类风湿结节的活检
呈血管炎改变关节X线检查—关节病变的分期
I期关节端的骨质疏松；
II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；
Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；
Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏

MRI：可以显示关节软组织早期病变

ECT：可显示全身骨骼及关节情况
ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。关节影像美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准
一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，
结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析
RA分类标准（美国风湿病学会1987年）鉴别诊断治疗一般性治疗药物治疗
DMA