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医疗事故鉴定申请表医疗事故鉴定申请表（精选3篇）医疗事故鉴定申请表篇1申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________;法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。被申请人：_______________法定代表人：_______________，系该院院长申请事项：1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。事实与理由：________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。此致________________市卫生局医疗事故鉴定中心申请人：________________法定代理人：________________________________年________________月________________日医疗事故鉴定申请表篇2申请人：_________________性别：_________________女民族：_________________汉工作单位：_________________住址：_________________联系电话：_________________被申请人：_________________地址：_________________联系电话：_________________法定代表人：_________________职务：_________________医院院长联系电话：_________________申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由根据上述事实，申请人认为：_________________此致_________________法院______年______月______日医疗事故鉴定申请表篇3申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。申请事项：一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。事实和理由：_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。此致__________人民法院申请人：___________________________年__________月__________日