医院医疗纠纷协议书格式.docx

医院医疗纠纷协议书格式医院医疗纠纷协议书格式（通用3篇）医院医疗纠纷协议书格式篇1甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1、(简述治疗经过)______________________________。2、(患者的现状)___________________________________3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。6、补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：___________乙方：_______________年_____月_____日医院医疗纠纷协议书格式篇2答辩人：_________________地址：_________________，联系电话：_________________被答辩人：_________________地址：_________________，联系电话：_________________答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案，日前答辩人已向________委员会提起________申请，贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议，对此，答辩人特作如下答辩：一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定：“如经协商仍不能达成一致，甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差，但是能够确定就是指________委员会。二、尽管上海市的区域内有二家________机构，但是属于________市的_____机构仅此一家，另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会，顾名思义不属________市，他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构，不属________市。根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定，“________协议约定的________机构名称不准确，但能够确定具体的________机构的，应当认定选定了________机构”。因此，虽然双方约定是________委员会，名称不够准确，但无可争议就是________委员会，应当认定选定了________机构。该_____协议有效，________委员会具有管辖权。受理本案符合法律规定，被答辩人提出管辖权异议于法相悖，恳请贵委依法作出决定予以驳回。此致_________________委员会答辩人：_________________特别授权代理人：_________________________年________月________日医院医疗纠纷协议书格式篇3出租人(下称甲方)：承租人(下称乙方)：(身份证号：联系电话：)乙方为合法住宿之需要，就租用甲方房屋事宜，双方经充分协商，达成如下一致协议条款。一、租赁物及用途甲方愿意将拥有完整所有权及处分权的坐落于____________________面积约为______平方米的房屋租赁给乙方使用。乙方愿意承租上述房屋，保证在约定范围内使用房屋，并不得进行违法活动及超经营范围从事活动。二、租赁期间乙方租赁甲方房屋的期限为，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。三、租赁费用及给付乙方租用甲方房屋的月租金为______元/月，采取先付租金后使用的原则，按______月缴纳。下一次租金需提前___